Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

Больной X. О. И., 1932 г. р., педагог. Направлен поликлиникой с диагнозом: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу исключить гипертоническую болезнь и ИБС. Психопатологической отягощенности не выявляется. Родился в семье служащих первым ребенком. Родители умерли – оба от сердечно-сосудистого заболевания. Рос и развивался несколько обгоняя сверстников и физически, и по своим интересам. Никакими заболеваниями до 45 лет не болел. Спортом не занимался, даже зарядку по утрам не делал – просто жалел на это время. Но внимания своему здоровью уделял достаточно – в этом придерживался «восточного принципа» – изучил особенности своего организма и старался с ними считаться. 25 лет живет по «календарям», которые составляет в начале каждого года. Женился в 24 года, после окончания института (служба в армии – «без особенностей» в срок). Имеет двоих детей – девочек, обе учатся в медицинском институте, по характеру в «мать – такие же спокойные, уравновешенные и здоровые». Заболел внезапно. 3 месяца назад, после конфликта с начальником, сложившаяся «ситуация» имела последствия – получил выговор, его точку зрения игнорировали. Очень переживает случившееся, на работу ходит как на «муку», отношение к работе стало «формальное». Сразу после конфликта появилась ноющая боль в области сердца, отдавала в левую лопатку. «Скорая помощь» впервые зафиксировала повышение АД – 190/100, был госпитализирован.

Диагноз: гипертоническая болезнь IIа стадии, неврозоподобное состояние, ситуационно обусловленное, астенодепрессивный синдром.

Резюме. Характер больного скорее паранойяльного типа («правильные взгляды», «прямолинейность и непоколебимость», «строгая принципиальность», «сохранение собственного мнения во что бы то ни стало»). Для психопатолога этот «календарь» может раскрыть многие особенности циклотимического склада: 1) наличие гипотимных фаз (два «минуса» и один «плюс» по основным «параметрам»); 2) наличие депрессивных фаз с четкой классической триадой (три «минуса»: плохое физическое и психическое самочувствие + низкая трудоспособность и продуктивность + «невезение в делах», то есть пониженное настроение, идеаторная и моторная заторможенность); 3) наличие «смешанных» фаз (два «плюса» и один «минус» – плохое физическое и психическое самочувствие, но высокая трудоспособность и продуктивность и везение в делах). По-видимому, вся жизнедеятельность больного была подчинена закономерностям циклотимического склада, нашедшим своеобразное отражение в «календаре». Сознательное подчинение своим «особенностям характера» обеспечило больному «здоровье» до 45-летнего возраста. Это – о преморбиде. Клиническая картина неврозоподобного состояния вначале может быть понята как психогенное невротическое состояние с вегетососудистыми кризами по гипертоническому типу (наличие психотравмирующей причины – «значимого конфликта с начальником», болезненно актуализированы переживания, связанные с этой причиной, повышение АД выступает в одной психогенной структуре с невротическими явлениями астении, депрессии, тревоги и опасений). Если было бы так, то эффективной была бы терапия, назначенная сразу (бензодиазепины, психотерапия и седативные физиопроцедуры). Однако от такого лечения состояние больного ухудшилось и в объективном, и в субъективном отношениях, эффективными оказались антидепрессанты. Синдромологическая картина в данном случае достаточно ясна – ведущий астенодепрессивный синдром. Сложность представляет ее нозологическое определение. Психофармакологический анализ позволил правильно диагностировать и интерпретировать сложную картину психосоматических расстройств. Катамнез это подтвердил. Остается общетеоретический вопрос о патогенетических механизмах гипертонической болезни в данном случае как «выражении циклотимического характера» и совпадении депрессивной фазы с начальным периодом инволюции. Если признать эти взаимосвязь и совпадение, то гипертоническая болезнь и сопровождающие ее неврозоподобные расстройства необходимо рассматривать как проявление защитных сил организма (Давыдовский). Сохранение трудоспособности и продуктивности при этом является подтверждением данной точки зрения.

Больная Л. К. А., 1925 г. р., домохозяйка, образование среднее, специального не имеет. Направлена поликлиникой с диагнозом: гипертоническая болезнь IIб ст., ИБС, учащение приступов стенокардии напряжения. Ранее к психиатрам не обращалась, психопатологическую отягощенность отрицает. Родилась в семье крестьян, никаких заболеваний в детстве не отмечает. Трудовая деятельность с 6 лет – в поле помогала родителям. В школу пошла в 8 лет, с перерывами окончила десятилетку. Дальше не училась, ибо в 18 лет вышла замуж, «одного за другим родила 5 детей» и посвятила себя полностью воспитанию детей и домашнему хозяйству. Участник трудового фронта во время ВОВ, по возвращении мужа и окончании войны больше нигде не работала. Больная любит веселье и не прочь выпить, в движениях всегда быстрая, без дела не может усидеть на месте, других каких-либо особенностей в своем характере не отмечает. Гипертонической болезнью страдает свыше 25 лет. Неоднократно лечилась в стационарах и амбулаторно. Перепробовала все гипотензивные средства. Вначале повышение АД сопровождалось как обычно головной болью, головокружением, шумом в ушах, общей слабостью, плохим самочувствием. Затем стали присоединяться такие явления, как раздражительность, нервозность, расстраивался сон, общая слабость переходила в состояние, когда ничего не хотелось делать – «руки ни к чему не лежали», тогда впервые появилось чувство, что она больна (до этого повышение АД даже до 200/120 не считала собственно болезнью, ибо в целом не чувствовала себя плохо). Появилось ощущение физической слабости и «немощи», стала быстро уставать, раздражали громкие слова, шум на улице, не могла смотреть телевизионные передачи, появилась слезливость. Интересно, что, когда возникает состояние нервозности и раздражительности, слезливости, то меньше болит голова и реже отмечается головокружение, совсем не беспокоит шум в ушах. Последние 2 года, так как приступы сердечной боли участились, принимала самостоятельно до 10—15 таблеток нитроглицерина ежедневно (несмотря на запрещения врачей). Подчеркивает, что никогда страха смерти не было – «умереть не страшно, страшно, по-видимому, умирать от сердечной боли», поэтому и принимает нитроглицерин (уходя из дома, никогда не берет его с собой – «случится приступ – люди вызовут «СП»). Пробовала принимать седуксен, тазепам и элениум в состоянии нервозности, но становилась «как пьяная». Ничего другого «успокаивающего» не принимает – ведь все проходит, когда АД нормализуется.

Резюме. Ни родители больной, ни она сама по характеру не склонны к интроспективным наблюдениям. Они экстраверты – обращены к внешней жизни, «природе» и себя воспринимают как ее часть. Из анамнестических данных трудно выявить определенные черты акцентуации, ничто не указывает за циклотимический преморбид. Анамнез гипертонической болезни у вашей пациентки также типичный и хорошо отражает различные этапы сердечно-сосудистых расстройств, что нашло своеобразное выражение в жалобах, вначале по гипертоническому, а затем по невротическому типу. Обращает на себя внимание определенная зависимость субъективной переработки болезненных явлений от их клинической картины. Так, одни жалобы (на головную боль, головокружение и т. д.) сменяют другие (внутреннюю напряженность «до дрожи», раздражительность, нервозность и т. д.) не только на различных этапах заболевания, но и на одном этапе (выраженного неврозоподобного состояния). Можно со всеми основаниями говорить, что у нашей пациентки неврозоподобные расстройства маскируют истинное проявление гипертонической болезни.

Итак, мы рассмотрели клинические варианты взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь) и аффективных колебаний. Условно каждый «случай» можно отнести к определенной «роли», которую играет в патогенезе сердечно-сосудистых расстройств фактор аффективности. Так, в первом случае речь идет о «стрессоре» (в преморбиде явная циклотимическая акцентуация, периодически «запускающая» патологические механизмы обострения ИБС со стенокардией), во втором случае речь идет о «маске» (циклотимическая предрасположенность в анамнезе выявляется с трудом, в клинической картине депрессия предстает завуалированной соматической симптоматикой – своеобразной динамикой повышения АД), в третьем случае – о «эквиваленте» (в преморбиде субдепрессивные стигмы явно не обнаруживаются, в клинической картине эквивалентами депрессии являются опять же приступы высокого АД, хорошо купируемые с применением антидепрессантов), в четвертом случае – о «заместителе» (циклотимическая акцентуация в преморбиде не выявляется, в клинической картине депрессия полностью «замещена» неврозоподобной симптоматикой, сопровождающей гипертоническую болезнь и ИБС, ведущий тревожно-ипохондрический синдром по своей структуре и психотропности не имеет отношения в истинном смысле к соматогении, а является фазовым состоянием, что указывает на циклотимический радикал в преморбиде).

Конечно, такое распределение «ролей» аффективности весьма условно и относительно, ибо в каждом случае есть моменты всех аспектов взаимосвязи аффективных колебаний и этиопатогенетических механизмов сердечно-сосудистых заболеваний, что хорошо показывает тщательный клинический анализ и эффективность от применения антидепрессантов. Лечение последними (с учетом катамнестических данных) позволяет считать, что «роли» фактора аффективности в патогенезе и патопластике сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, гипертонической болезни) находятся в известном порядке и последовательности: на инициальном периоде доминирует «стрессор», на этапе формирования ведущего синдрома (психопатологического или синдрома стенокардических приступов, или повышения АД) – «маска», на этапе наиболее развернутой клинической картины – «эквивалент», в период стабилизированных (типичных) состояний – «заместитель». Знание этих моментов чрезвычайно важно для дифференциальной диагностики и, следовательно, патогенетически